RHA: Novas Normas

A nova resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) sobre a prática da Reprodução Assistida estabelece novas normas para regulamentar a Fertilização In Vitro e a Inseminação Artificial.


As principais mudanças são:

Idade máxima para engravidar
A idade máxima da mulher para se submeter às técnicas de reprodução assistida passa a ser 50 anos. Este limite foi fixado levando em consideração a saúde da mulher, já que a gravidez após os 50 anos é considerada de alto risco, pois aumentam os casos de hipertensão, diabetes gestacional, partos prematuros e nascimento de bebês com baixo peso. As mulheres acima de 50 anos, gozando de perfeita saúde, que desejarem engravidar deverão solicitar parecer do CFM.

Doação de óvulos
A doação compartilhada de óvulos passa a ser permitida e regulamentada. A mulher mais jovem com dificuldades para engravidar pode doar os seus óvulos para a mulher mais velha, onde esta última deverá arcar com parte das despesas do tratamento para engravidar da primeira. A doadora de óvulos não pode ter mais que 35 anos como garantia de que os óvulos doados sejam saudáveis.

Doação de espermatozóides
A partir de agora fica estabelecido a idade limite de 50 anos para os homens doarem seus espermatozóides.

Homossexuais e solteiros
A nova resolução permite a utilização de técnicas de reprodução assistida por solteiros e casais homoafetivos.

Barriga de Aluguel
Antes apenas mães, irmãs e avós podiam atuar como "barriga de aluguel", agora as tias e primas também podem atuar, desde que tenham idade até 50 anos. A prática não pode ter fins lucrativos.

Descarte de embriões
É comum haver embriões excedentes na fertilização in vitro. Com a nova resolução, a clínica deverá manter os embriões congelados pelo período de 5 anos. Depois disso, a critério da mãe, os embriões poderão ser doados para a ciência ou descartados. A mãe poderá manter os embriões congelados por mais cinco anos e terá que pagar por este serviço.

Seleção genética
O novo texto permite expressamente a seleção genética de embriões para que o bebê não tenha uma doença hereditária ou para o transplante de células para o irmão mais velho. Segue vetada a escolha do sexo do bebê em laboratório.

"Bebês de proveta": favor ou contra?

Há diversas vertentes de opinião sobre a RHA, desde os que a condenam fervorosamente aos que a apoiam em plenitude. Há uma linha tênue entre opiniões intermediárias, não sendo um assunto que deve ser tratado levianamente.

Dentre as técnicas já utilizadas de reprodução assistida estão a fertilização “in vitro” e inseminação artificial; estas podem ocorrer com gametas dos próprios aspiradores da paternidade ou de doadores.

A venda de gametas é proibida por lei no Brasil, porém permitida em países europeus e nos EUA, o que gera o chamado turismo reprodutivo, havendo importação de sêmen e óvulos.

Muitos estudos mostram que a maioria das chamadas “barrigas de aluguel” não tem como motivação principal a recompensa financeira. É necessário prestar mais atenção às causas da infertilidade, como exposição a produtos químicos e poluição e doenças facilmente curáveis, antes de introduzir técnicas sem freio; técnicas estas que poderiam modificar drasticamente a sociedade.

No entanto, há muitas vertentes favoráveis à RHA, defendendo a possibilidade de paternidade a indivíduos inférteis ou portadores de doenças hereditárias. Há aqueles, também, que crêem que as novas tecnologias devem ser utilizadas em seu máximo alcance.

Ainda controversa e muito fantasiada, a Reprodução Humana Assistida tem se aprimorado cada vez mais, trazendo esperança de paternidade para muitos indivíduos inférteis. É necessário também colocar a questão em uma perspectiva ampla, e não individual.

Técnicas de Reprodução Humana Assistida

Reprodução Assistida é o termo utilizado para o conjunto de técnicas para tratamento da infertilidade conjugal que envolvem a manipulação em laboratório de pelo menos um dos gametas: espermatozóides ou óvulos. As técnicas amplamente utilizadas são a inseminação intra-uterina (http://inseminacaoreproduction.blogspot.com), a fertilização in vitro (http://fertilizacaoinvitroreproduction.blogspot.com) e a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (http://icsireproduction.blogspot.com).

Estes procedimentos podem ser realizados com os gametas do casal ou, em casos de esterilidade ou de transmissão de doenças dominantes, pode-se utilizar espermatozóides de banco de sêmen ou óvulos doados. Ainda não há disponível banco de óvulos. A legislação em relação às técnicas de reprodução assistida e à doação de gametas é diferente em diversos países.

Os casais que se submetem a técnicas de reprodução assistida devem ser esclarecidos exaustivamente sobre os procedimentos a que serão submetidos. É conveniente que leiam e assinem consentimentos informados sobre os procedimentos.

Desafios Sociais

Em meio a tamanho progresso científico, não podemos mais admitir a repetição da máxima de que a “medicina reprodutiva envolve sempre altos custos”. Isto não é verdade, a própria tecnologia proporcionou a popularização dos procedimentos e a difusão dos principais avanços científicos da área. Acreditar e difundir tal crença vai contra o próprio progresso da ciência, pois segmenta procedimentos médicos, voltando-os apenas para as classes mais elitizadas do País.

Diversas técnicas de fertilização artificial – de baixa e alta complexidades - facilitam a concretização da gravidez e quanto mais cedo o casal procurar ajuda, maiores serão suas chances de obter sucesso. Não podemos mais propagar o “alto custo” como uma verdade absoluta, pois a boa medicina, baseada em evidências e respaldada no avanço tecnológico, apresenta soluções personalizadas para o tratamento da infertilidade, muitas vezes, simples e acessíveis.

A infertilidade é um problema vivido por 8% a 15% dos casais, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). No Brasil, estima-se que mais de 278 mil casais tenham dificuldade para gerar um filho em algum momento de sua idade fértil. A Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida, lançada em março de 2005 e que deveria ser implementada no segundo semestre pelo Ministério da Saúde, previa o apoio do Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento da infertilidade.

A proposta da política de Reprodução Humana Assistida do ministério objetiva ampliar o acesso de casais às soluções para infertilidade Política. A Política foi instituída a partir da publicação da Portaria GM nº 426, de 22/03/05 e regulamentada pela Portaria SAS nº 388 de 06/07/05. A Portaria SAS foi suspensa pela portaria GM nº 1.187 de 13 de julho de 2005.

Principais dúvidas sobre Reprodução Humana-Parte II

3. É verdade que a contagem de espermatozoides humanos está em declínio?

Desde 1974, várias pesquisas têm indicado que a contagem de espermatozoides humanos foram reduzidos pela metade em várias populações em regiões industrializadas nos últimos 60 anos ou mais.

Entretanto, essa conclusão tem sido contestada por várias razões, principalmente pelo fato de que alguns estudos não encontraram nenhuma evidência de um declínio na contagem de esperma. Verificou-se que isso acontece porque há diferenças marcantes na contagem de esperma de populações de locais e épocas diferentes. Também foi sugerido que a redução no número de espermatozoides decorreu de mudanças nos métodos de contagem.

No entanto, esses mesmos métodos foram utilizados para avaliar as contagens de esperma em animais de fazenda tais como bois, ovelhas e porcos, e nenhum declínio foi constatado no número de espermatozoides entre os animais.

A boa notícia é que a contagem nos humanos ainda não caiu para níveis que ameacem severamente a fertilidade, e essa diminuição pode se estabilizar logo. O mais preocupante, neste ponto, é que o declínio da contagem de esperma está acompanhado por um aumento acentuado em anormalidades do sistema reprodutor masculino – testículos que não descem para o saco escrotal e desenvolvimento anormal do pênis – em conjunto com taxas mais elevadas de câncer no testículo e de próstata.

As evidências sugerem um efeito ambiental de algum tipo, que afeta apenas os seres humanos. Vários fatores têm sido indicados como os grandes vilões, mas os candidatos mais prováveis são as toxinas ambientais que imitam a ação dos hormônios esteroides.

4. O ciclo reprodutivo da mulher é regular?

O modelo do ciclo menstrual humano, com a ovulação e a concepção acontecendo regularmente perto da metade do ciclo, formou a base para o pensamento médico desde 1930. Este modelo, porém, necessita de uma revisão radical. A noção de ovulação regular no meio do ciclo é em si apenas uma abstração estatística. Ciclos menstruais apresentam variações consideráveis tanto em duração, rotineiramente variando entre três e cinco semanas, quanto no momento exato da ovulação, em relação à menstruação.

Um importante fato sobre esse assunto em particular tem sido estudado por cientistas e pode levar a uma descoberta revolucionária. Pesquisas apresentam evidências de que o esperma pode ser armazenado por dias dentro no útero humano. Isto significa que a relação sexual necessária à concepção pode ocorrer até 10 dias ou mais antes da ovulação.

Isto levanta grandes problemas para o “método do ritmo” de contracepção, que conta com a sabedoria até agora aceita que o esperma e os óvulos possuem duração de vida estritamente limitada, sobrevivendo apenas dois dias e um dia, respectivamente. Na prática, o método do ritmo (mesmo com melhorias) é muito pouco confiável.

O pior de tudo é que evitar a relação sexual na época da ovulação acaba, na realidade, aumentando o risco de fertilização de espermatozoides ou óvulos “velhos” e, por conseguinte, o risco de anomalia fetal. Vários estudos indicam que isto é, de fato, o que acontece.

5. Por que o parto humano é um processo tão longo e doloroso?

O nascimento de um ser humano é um processo desafiador, que geralmente dura várias horas, ao invés de apenas uma ou duas horas como em macacos. Isto se dá basicamente porque os nossos recém-nascidos são extraordinariamente grandes – duas vezes maior que os bebês de grandes macacos – e têm cérebros particularmente grandes.

Durante o nascimento, o bebê humano gira de uma forma complexa, com o resultado que sua cabeça normalmente acaba voltada para as costas da mãe, em vez de para a frente, como em outros primatas. As medições médicas revelam que, no momento do parto, o tamanho da cabeça do recém-nascido é levado ao limite.

As dimensões biológicas dos seres humanos geralmente possuem um formato padrão de sino, que os estatísticos chamam de uma distribuição normal. Na hora do parto, entretanto, duas curvas à primeira vista incompatíveis se encontram: a extremidade larga da cabeça do recém-nascido com a extremidade estreita do canal pélvico.

Em um processo chamado de “poda genética”, a seleção natural infelizmente agiu contra as cabeças grandes dos bebês e os canais pélvicos pequenos das mulheres. O ajuste é tão apertado que o cérebro humano ainda tem muito o que crescer após o nascimento. Em outros primatas, o cérebro do recém-nascido é cerca de metade do seu tamanho adulto, mas em seres humanos, o cérebro possui apenas um quarto do tamanho do órgão adulto.

 

Principais dúvidas sobre Reprodução Humana-Parte I

1. Por que os testículos de um homem ficam do lado de fora do corpo?

Na maior parte dos mamíferos, incluindo nos primatas, os testículos descem da sua posição inicial, ao lado dos rins, para uma bolsa escrotal, localizada fora do corpo. A descida dos testículos já foi explicada de várias maneiras.

O motivo mais amplamente aceito tem relação com a temperatura corporal elevada, típica dos mamíferos. É um consenso científico que a produção de esperma em humanos não pode ocorrer em um ambiente com a temperatura tão elevada quanto a média do corpo. Sabe-se, por exemplo, que os casos em que os testículos de um homem permanecem na cavidade do corpo resultam em infertilidade.

No entanto, a produção de espermatozoides claramente pode ocorrer dentro do corpo, porque alguns mamíferos – como golfinhos, rinocerontes e elefantes – produzem sêmen em testículos que não descem. Em vez disso, parece que uma temperatura mais baixa é melhor para o armazenamento de esperma. Mamíferos com testículos que não descem possuem várias adaptações especiais para armazenar o esperma em locais onde a temperatura corporal é mais baixa.

2. Quantos espermatozoides são necessários para garantir a fertilização?

A resposta é curta e fácil: um. Apenas um espermatozoide é necessário para fertilizar um óvulo. Na verdade, é desastroso se um óvulo é fertilizado por mais de um espermatozoide, já que apenas um conjunto de cromossomos paternos deve ser fornecido. Tanto que existem mecanismos especiais para evitar que mais de um espermatozoide fertilize um óvulo.

No entanto, cada ejaculação humana contém, em média, 250 milhões de espermatozoides. Então, por que tantos? Várias pesquisas têm mostrado que os homens que expelem menos de 60 milhões de espermatozoides por vez tendem a ter problemas de fertilidade. Além disso, os tratamentos contra a infertilidade conseguem elevar a contagem de espermatozoides de 60 milhões para cerca de 200 milhões de espermatozoides a cada ejaculação. Porém, qualquer aumento adicional parece não ter nenhum efeito sobre a fertilidade.

Nós sabemos que a maioria dos espermatozoides ejaculados se perdem pelo caminho e apenas algumas centenas acabam perto do óvulo. Parte dessa redução no número serve claramente para eliminar o esperma inadequado. Por exemplo, os espermatozoides deformados são filtrados pelo muco no colo do útero e parece provável que uma nova seleção aconteça nas tubas uterinas. Dessa forma, um grande número de espermatozoides são necessários para garantir que aquele um espermatozoide geneticamente perfeito atinja o alvo.

A Evolução da Reprodução Humana

Foto: www.revistamaiscapital.com.br

Hoje, mulheres que não ovulam mais podem engravidar por meio de óvulos de doadoras. Homens que não produzem espermatozóides maduros podem recorrer a uma técnica que permite retirar as células pré-espermatozóides e amadurecê-las, para que posteriormente elas sejam utilizadas na fertilização in vitro. Doze anos atrás, a ICSI – uma microinjeção de um único espermatozóide dentro do óvulo – era só uma hipótese.

Na linha evolutiva da reprodução humana foram desenvolvidas muitas pesquisas. Como resultado, contamos com o Assisted Hatching (AHA), que permite que se realizem pequenas aberturas na membrana que envolve os embriões fecundados em laboratório, com o objetivo de facilitar sua implantação no útero. A transferência de citoplasma do óvulo de uma mulher mais jovem para o óvulo de uma mulher mais velha cria condições mais favoráveis ao desenvolvimento do embrião, sem que este perca as características genéticas da mãe.

Outro avanço que contabilizamos, utilizado rotineiramente em clínicas brasileiras, é a biópsia de embriões feitos em laboratório, o Diagnóstico Genético Pré-implantacional (PGD), que oferece a oportunidade de se verificar se o futuro bebê tem anomalias genéticas causadoras de doenças como síndrome de Down, hemofilia, fibrose cística, doença de Tay Sachs, dentre tantas outras que já é possível detectar por essa tecnologia.

Desde 2002, utilizamos o Spindle View, microscópio a laser que permite localizar os cromossomos no interior de óvulos captados para a fertilização in vitro. O equipamento potencializa as chances de gravidez da mulher ao promover a melhora do critério de seleção dos óvulos que serão implantados no útero.

Após 30 anos de um grande feito, é muito importante destacar que a tecnologia conceptiva não teria evoluído tanto, se não existisse também uma demanda tão antiga quanto a própria sociedade: o desejo de continuidade. Sem o desejo de ter filhos, não poderíamos nem sequer ter falado em tratamento da infertilidade, e, hoje, não estaríamos falando de restauração da fertilidade e de formação de novas famílias.